工伤行政复议授权委托书（精选35篇）
我公司对被委托人签名文件、协议、合同等负全部责任。
在撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被委托人签署的所有文件(在授权有效期内签署的`)不因授权的撤销而失效。
委托人(盖章)： 法定代表人 ：
被委托人签名： 职 务：
有效期：_______________
授权单位
单位名称：北京----房地产开发公司
法定代表人：安--
联系电话：8807----
受托人
姓名：章--
性别：男
移动电话：----
证件名称：身份证
证件号码：----
所在单位：北京---房地产开发公司
委托事项：建设项目
(性质或内容)：-----道路工程
建设位置：
起点:(位于)海淀 区(县)百善 乡(镇) (村)路(街)
途经: 昌平,顺义 区(县)
止点: 通州 区(县)马驹桥 乡(镇) (村)路(街)
授权范围：兹委托 章-- 为本单位建设项目代理人,全权办理 -----道路工程
建设工程规划许可 规划手续的相关事宜.
其他需要说明的事项:
---------------.
授权期限：10 月 1 日至 12 月 31 日
授权单位 法定代表人
(盖章) (签字或签章)
授权单位承诺:
承担受托人在代理权限内,依照法律,法规,
规章等规定开展办理有关规划事宜中的法律责任. 9 月 30 日
注:受托人提交本委托书时,须同时提交受托人本人身份证件的复印件.
兹授权租户 (个人/公司)代表本人(业主) 就卓越世纪中心 号楼单元办理室内装修工程所有相关事宜，由此产生的一切后果，由我业主方自行与租户进行沟通协商，并承担法律责任，与管理处无关。
本授权委托书一经本人(业主)签署并送达贵司，即构成对本人(业主)及租户 具有法律约束文件。
本授权委托书仅办理对应的该单元公司装修事宜期间有效。
被授权人签名/公章：
特此证明。
业主方(签名/盖章)：
年 月 日
陈涌华 (委托人即招标人的法定代表人的姓名)系射阳华泰置业有限公司 (招标人名称)的法定代表人,现授权委托 江苏鑫缘项目管理有限公司(招标代理机构名称),就幸福华城三标段(D-10、12#搂;D-11、13#搂;地下室2、3#搂)土建、安装(拟招标项目名称)的代理人,以招标人的名义办理以下事项(有委托的在□中打√，无委托的`在□中打╳)：
√代拟发包方案; □
√发布招标公告(发出投标邀请书); □
√编制资格预审文件; □
√组织接收投标申请人报名; □
□审查潜在投标人资格，确定潜在投标人;
√审查潜在投标人资格，确定潜在投标人; □
√编制招标文件; □
□编制工程量清单;
□编制工程标底;
□组织现场踏勘和答疑;
√组织开标、评标; □
√草拟工程合同; □
√编制招投标情况书面报告; □
√与发包有关的其它事宜： □
招标代理人在代理招标过程中办理上述事宜所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，委托人均予以承认，但发包方案、中标通知书、招投标情况书面报告需经委托人签署。代理人无转委托权。
本授权委托书的有效期为 代理合同签定之日至 代理工作完成时间为止 。
特此声明。
委托人：(盖章)
法定代表人：(签字)
一、现将本文书的制作要点介绍如下
必须要写清的内容：
1.委托人、受委托人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址或单位全称等基本情况。
2.委托的事由。
3.委托代理的权限。
二、格式：
代理非诉讼事务授权委托书
委托人：
受托人：
委托人因 事由，需经 办理，特委托 律师事务所 律师为代理人，代为办理。
代理人 的代理权限如下：
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人：
受托人：
年 月 日
授权委托书
委托人：，男/女，×年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
受委托人：，律师事务所律师，联系方式：……。
受委托人： ，男/女，×年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。受托人系委托人的……(写明受托人与委托人的关系)。
现委托、在……(写明当事人和案由)一案中，作为我方参加诉讼的委托诉讼代理人。
委托事项与权限如下：
委托诉讼代理人代理事项和权限：
……
委托诉讼代理人代理事项和权限：
……
委托人(签名)
×年××月××日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十九条、第五十八条、第五十九条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十八条、第八十五条制定，供公民当事人、法定代理人、共同诉讼代表人委托诉讼代理人参加诉讼用。
2.当事人、法定代理人、共同诉讼代表人可以委托一至二人作为诉讼代理人。当事人有权委托诉讼代理人，提出回避申请，收集、提供证据，进行辩论，请求调解，提出上诉，申请执行。
3.下列人员可以被委托为诉讼代理人：(一)律师、基层法律服务工作者；(二)当事人的近亲属或者工作人员；(三)当事人所在社区、单位及有关社会团体推荐的公民。
4.与当事人有夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲、近姻亲关系以及其他有抚养、赡养关系的亲属，可以当事人近亲属的名义作为诉讼代理人。
5.诉讼代理人除根据民事诉讼法第五十九条规定提交授权委托书外，还应当按照下列规定向人民法院提交相关材料：(一)律师应当提交律师执业证、律师事务所证明材料；(二)基层法律服务工作者应当提交法律服务工作者执业证、基层法律服务所出具的介绍信以及当事人一方位于本辖区内的证明材料；(三)当事人的近亲属应当提交身份证件和与委托人有近亲属关系的证明材料；(四)当事人的工作人员应当提交身份证件和与当事人有合法劳动人事关系的证明材料；(五)当事人所在社区、单位推荐的公民应当提交身份证件、推荐材料和当事人属于该社区、单位的证明材料；(六)有关社会团体推荐的公民应当提交身份证件和符合本解释第八十七条规定条件的证明材料。
6.授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。
我系的法定代表人，现授权委托我公司的为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位办理一切手续和事宜。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。
代理人无转委托权。特此委托。
代理人：_________________性别：_________________年龄：_________________
代理人身份证号码：_________________
单位名称(盖章)：_________________
法定代表人(签字)：_________________
代理人(签字)：_________________
日期：_________________
授权委托书
委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受委托人：
姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）
一九＿＿年＿＿月＿＿日
兹委托 (单位) (先生、女士)为注册登记申请人。其权限为：全权办理 企业(公司)的名称预核、设立(开业)、变更、备案、注销等登记事宜。有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托人：(签字、盖章)
年 月 日
企业法人授权委托书
我 王涛 系 海口华泰隆盛实业有限公司 的法定代表人，现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人，其受我委托，负责处理我公司一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。
代理人无转委托权，特此委托。
法人代表：
单位公章：
联系电话：
年 月 日
委托人：__________________________________________________________________________________________
受托人：__________________________________________________________________________________________
受托人：__________________________________________________________________________________________
现委托_______________在我与____________________________________________________________________一案中，作为我参加诉讼(或仲裁)的委托代理人。
代理人：____的代理权限为：代为申请诉前财产保全和诉讼保全;起诉立案;申请证人出庭;申请证据保全;申请调查取证;出庭、陈述事实;代为承认、反驳、放弃、变更诉讼请求;进行和解、调解;提起反诉、上诉;申请追加当事人、第三人;申请鉴定、重新鉴定和申请评估;申请诉讼中止;申请撤诉;代收法律文书;______________。
代理人：______的代理权限为：
委托人：
年月日注：
1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限
申请人：_________________(名称)住所 ：_________________
法定代表人：_________________(姓名)(职务)
(申请人)对本机关于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)
此致
(行政复议机关名称)
附件：
1、被申请人答复书一式三份
2、证据目录清单及相关证据
3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的)
答复人：_________________
(答复人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
委托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
委托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
受托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
委托事项：办理北京设立有关事项
委托权限：（注：具体委托权限由委托人视情况决定，并在方框内画勾）
√□代为提交、更正、补充申请材料；
√□代为签收相关法律文书；
√□代为接受行政审批机关有关本许可事项的询问并予以答复；
√□代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。
受托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。
委托期限：自______年____月____日至______年____月____日该行政许可事项办理完结止。
委托人签字： 受托人签字：
盖章： 盖章：
年 月 日 年 月 日
授 权 委 托 书
委托人：姓名，性别，民族，职业，出生年月，
身份证号：，
住……。
受委托人：
工作单位：山东律师事务所 职务：律师
地址:……。
电话：
现委托人在其与、返还款纠纷一案中，委托上述受委托人为 一 审 阶段的诉讼代理人。
代理权限：特别授权，即代为提起诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提请上诉;代为递交、接收法律文书。
代理期限：自本授权书签署之日起至上述委托事项结束时止。
委托人：
年 月 日
授权委托书
委托人：
联系方式：
受委托人： 电话：
工作单位：北京市律师事务所 职务：律师
受委托人： 电话：
工作单位：北京市律师事务所 职务：实习律师
现委托上列委托人在我方与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
受委托人 的代理权限：全权代理。含代为立案、调查取证，开庭陈述事实和理由，参加辩论、调解，领取诉讼文书，代签法律文书，承认、放弃、变更、增加诉讼请求，进行和解，提起反诉等特别授权。
委托期限为：至本案本次起诉 一 审终结
委托人：
受委托人：
年 月 日
委 托 人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。
受委托人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。
本人于 _____年 _____月 _____日 时 分，本人将登记在本人名下的位 于 (房产证号为：__________ )的房产抵押给受委托人，受托人有权对该上述房屋实施占有、使用、租赁、收益、转让、处分等行为，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日
兹委托我单位 同志，就我单位与 签订的抵押合同所涉及的抵押物，在登记机关依法办理动产抵押登记相关事宜。
姓名： 年龄： 性别：
职务： 电话： 身份证号：
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
年 月 日
委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______
工作单位： ___________________________________
住址：__________________________________________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人 受委托人
年 月 日
委托人：____________公司
受托人：____________（身份证号：____________）
____________（身份证号：____________）
……
1、?通知本公司职工____________（（身份证号：____________））：委托人与该职工的劳动合同关系于_________年____月____日解除；
2、?向该职工出示《解除劳动合同通知书》（附后）；
3、?就职工关于解除劳动合同的相关疑问，进行解答。
授权期限：
委托人：_________公司（盖章）
_________年____月____日
委托书?|?委托书范本
委托书?|?委托书范本
(受理单位名称)：
兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：性别：身份证号码： 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!
法人代表(签字)：
(单位名称)(盖章)
委托单λ：
法定代表人：
法人授权责任人
姓名：联系电话：
身份证号码：
工作单λ：
现委托上述授权责任人作为我单λ在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托单λ：(盖章)
法定代表人：(签名或盖章)
法人授权责任人：(签名或盖章)
年月日
说明：
1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。
2、委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。
3、委托书不得转借、转让，不得买卖。
4、代理人根据授权范Χ，以委托单λ的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。
__________部门：_________________
兹委托__________(身份证号：_________________)前往贵处办理退休金及保险金事宜，委托时限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，请予以协助办理为盼。
委托人：______________
委托时间：_________________20__年_____月_____日
个人委托书范本
委托人：_________________性别：_________________出生日期：_________________
身份证编号：_________________暂住证号：_________________
住址：_________________
被委托人：_________________性别：_________________出生日期：_________________
身份证编号：_________________暂住证号：_________________
住址：_________________
委托原因及事项：_________________
本人_____________准备购买___________________房屋(房产证号为：_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托________________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：_________________
1：_________________代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续
2：_________________代为领取房产证
3：_________________代为签署与交易有关的合同文件等
4：_________________代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限：_________________自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人：_________________
年 月 日
委托人：________身份号码：________________
受托人：________身份号码：________________
现全权授权受托人处理欠款债务人的调查与催款的相关事宜。债务人还款直接汇入我指定银行账户或者收取现金，受托人不接受债务人还款事项。
特此委托
委托人(签名或盖章)：__________被委托人(签名)：__________
委托人身份证号码：__________受托人身份证号：__________
兹委托_________________先生(身份证号_________________)代表本单位出席_________________股份有限公司__________年__________月__________日举行的__________年第__________次股东大会，并代为行使表决权。本单位对本次股东大会议案的表决情况如下：
1、股东大会议事规则(赞成□反对□弃权□);
2、董事会议事规则(赞成□反对□弃权□);
3、监事会议事规则(赞成□反对□弃权□);
代理人可全权代表本单位，对_________________股份有限公司_________年第__________次股东大会提出的临时提案及其他本单位未作具体指示的事项进行表决。
委托人名称(公章)：_____________
法定代表人签字：_____________
代理人签字：_____________
委托人持股数：____________________万股
委托人身份证号(营业执照号)：_____________
委托日期：_____________
执行复议授权委托书
委托人：_________________，身份证号码_____________受委托人：_________________，系委托人__________
我对________________不服，向_____________人民政府提出行政复议申请，现委托__________在本次行政复议案中，作为我参加行政复议的代理人。
代理时限：_________________即日起至本次行政复议案终结止。
代理权限：_________________1、代为提起行政复议申请;2、代为发表行政复议代理意见;3、代为放弃、变更或撤回行政复议请求;4、代为签收行政复议法律文书。
委托人签名：_________________受委托人签名：_________________
委托人：_______________
受委托人：_____________
现委托上述受委托人在我与_____________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。代理人_____________的代理权限为：
委托人：____________
_____年_____月_____日
(受理单位名称)：
现授权我司员工X.X.X性别：X.X身份证号码：X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X.X授权其办理以下权限：授权日期：年月日授权有效期至：年月日。请贵处(司)接洽!
法人代表(签字)：
(单位名称)(盖章)
年月日
委托方：____________受托方：_______________身份证号码：_______________委托方因业务需要，特委托__________在其与__________(付款单位)的业务往来中，作为_____(款项)的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥_____)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律职责与付款单位无关。
特此委托!
户名：____________________账号：____________________开户行：____________________
委托方签章受托方签章
日期：____________________
委托人：_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。
委托单位：_________________(名称)住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________法定代表人或主要负责人(姓名)___________
职务代理人：________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。
我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托期限为：_________________代理权限如下：_________________
委托人(签字或者盖章)：_________________
(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________
代理人(签字或者盖章)：_________________
___年___月___日
(委托单位公章)
授权委托书委托人：_________________地址：_________________，身份证号：_________________，身份证号：_________________
委托事项：_________________代表委托人出庭参加诉讼。
委托权限：_________________参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。
委托人：_________________
时间：___________________
甲方：
乙方：
为了贯彻中华人民共和国《产品质量法》及有关法律、法规，帮助甲方把好质量关，杜绝假冒伪劣商品流入市场，保证售出的商品质量，维护企业和消费者的合法权益，经甲、乙双方共同协商，就甲方经销的贵金属珠宝饰品委托乙方进行检验有关事宜达成如下协议：
1、甲方将其经营范围内的金银珠宝饰(制)品全权委托乙方进行质量检验，其质量均以乙方的检验结果为准;若甲方对检验结果有异议，可按有关法规提出复议或申请仲裁检验。
2、乙方必须按国家有关的标准、规定、方法对本协议第一条指定类别的甲方产品进行检验，乙方对检验结果负有解释权并承担相应的检验质量责任。
3、乙方对本协议第一条指定的甲方产品进行检验、挂牌或出具鉴定证书，检验费按以下标准计算：
珠宝玉石类：证书每件元、挂牌每件元;
贵金属饰品类：足金每克元;铂、k金、千足金每克元;钯每克元，银饰每件元。
4、甲方委托乙方进行质量检测需制作“质量检验合格单位”铜牌的，在自愿的情况下，由乙方统一制作，费用共计元(含制作、登报和管理费等)，有效期至年月日。甲方不得私自制作该铜牌，否则，乙方将通过法律手段追究甲方的侵权责任。
5、凡甲方委托乙方制作“质量检验合格单位”铜牌的单位，必须将其上柜的全部商品送乙方检验，否则，乙方有权收回铜牌，由此产生的一切后果由甲方承担。
6、甲方在处理有关质量争议或打击假冒伪劣商品时，乙方按照有关法律、法规的规定提供可能的咨询和帮助。
7、甲方在经营活动中不得有损乙方的名誉、形象，在广告中若需涉及乙方名义，必须先经乙方认可;同时，甲方不得使用乙方的检验结果对其经营范围内其它未经乙方检验的产品进行广告宣传，否则，乙方可视情节通过法律手段追究甲方责任，
8、乙方在检验中应保证甲方产品的完整性，不得泄露有关甲方的商业情报，否则，应视甲方的损失如实赔偿或按有关的法律判罚赔偿甲方。
9、本合同有效期自年月日起至年月日止。
10、合同期限内，未经另一方事前书面同意，任何一方均不得转让其在本合同项下的任何权利和责任。
11、本合同未尽事宜，由双方协商解决，如协商不成，提交贵阳市仲裁委员会仲裁。
12、本合同壹式贰份，具同等效力，自双方签字之日起生效。
甲方：乙方：
签章：签章：
年月日
销售代理授权书(样本)
兹有我公司授权____________为,全权负责产品在该区域代理销售事务,授权权限以双方约定的代理合同范围之内为准。特此证明!
......................公司
...年..月..日
委托人：
受委托人：
因本公司承建工程，现委任为本公司代理人____，身份证号码为____，代理本公司处理上述工程的有关事项，具体授权范围如下：
一、以本公司的名义签订、修改本工程的合同书、协议书及补充文件等。
二、代表本公司组建项目经理部，聘请工程技术人员和施工人员，负责工程借款、支付和结算到中国工商银行账号，以本公司的名义缴纳国家规定的一切税费。
三、代表本公司负责工程的施工、管理、竣工和验收，确保工程质量和安全。
四、此委托书自委托之日起生效，直到工程竣工验收合格并处理好本工程有关的事项后失效。如果在施工当中发生工程质量事故、安全事故、拖欠民工工资等违法违规行为时，本授权委托书即中止。
委托单位：
法定代表人：
____年____月____日
委托人因无法自己前来办理户口迁移，特委托代理办理户口迁移手续，将委托人的户口从迁移至。对被委托人在办理户口迁移过程中出现证件丢失，信息核准失误，本人均予以认可，并承但相应法律责任。
委托人签字____________
受托人签字____________
________年________月________日
委托人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。
受委托人：______________，__________律师事务所律师，联系方式：_________________……。
受委托人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。受托人系委托人的……(写明受托人与委托人的关系)。
现委托_______________、_______________在……(写明当事人和案由)一案中，作为我方参加诉讼的委托诉讼代理人。
委托事项与权限如下：_________________
委托诉讼代理人_______________的代理事项和权限：_________________
……
委托诉讼代理人_______________的代理事项和权限：_________________
……
委托人(签名)
_____________年__________月__________日
申请人：_________________(姓名、性别、年龄、职业、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务)。
委托代理人：_________________(基本情况)
被申请人：_________________(名称、地址、法定代表人姓名、职务)。
法定代表人：_________________(基本情况)
案由：因 _________________ 对(单位年月日号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由
①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。
②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。
③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。
此致
申请人：_________________(盖章)
法定代表人：_________________(签章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申请书副本份。
原处理决定书 _________________ 份。
其它证明文件件。